傷病手当金：支給期間を徹底解説｜最長期間や延長、計算方法、申請方法まで

「傷病手当金」という言葉を聞いたことはありますか？これは、病気やケガで仕事に行けなくなった時に、私たちの生活を支えてくれる健康保険のな制度です。しかし、「最長でいつまで受給できるの？」「期間を延長することは可能なの？」といった疑問を持つ方も多いのではないでしょうか。今回は、傷病手当金の受給期間について、徹底的に解説します。いざという時に安心して療養に専念できるよう、この機会に制度をしっかり理解しておきましょう。

傷病手当金の概要：病気やケガによる休業をサポートする制度

傷病手当金は、業務外の病気やケガによって会社を休まざるを得なくなり、給与が著しく減少または支払われない場合に、被保険者とご家族の生活を経済的に支えるための制度です。この制度は、健康保険加入者が安心して治療に専念できるよう、所得保障を目的としています。企業にお勤めの方や公務員の方など、勤務先の健康保険に加入している方が対象となります。また、パートやアルバイトの方であっても、健康保険に加入していれば対象にあります。

傷病手当金の支給条件：受給資格を満たすための4つのポイント

傷病手当金を受け取るには、特定の条件をすべて満たす必要があります。

業務外の病気やケガである

傷病手当金は、仕事とは無関係な理由で病気やケガにより休業した場合に支給されます。仕事中や通勤途中に発生した事故による病気やケガは、労災保険の給付対象となります。また、自由診療の場合でも、業務外の病気やケガで医師が労務不能と認めた場合は、傷病手当金の支給対象となる可能性があります。ただし、美容整形など、病気やケガと見なされない治療は支給対象外です。

療養に専念するため、仕事ができない状態であること

傷病手当金は、病気やケガの治療に専念するために、仕事に就くことができない状態にある労働者に支給されます。就労可能かどうかは、医師の診断を基に、被保険者の仕事内容や症状などを考慮して総合的に判断されます。自己判断で休業している場合でも、医師の診断に基づく正式な手続きが必要であり、正当な理由がない場合は傷病手当金が支給されないことがあります。

連続する3日間の待機期間が成立している

傷病手当金は、連続して3日間、仕事に就けなかった場合に、4日目以降の休業に対して給付されます。この最初の連続した3日間は「待機期間」と呼ばれ、有給休暇を取得した日や土日祝などの公休日も含まれます。 したがって、「待期が成立するかどうか」は、原則として給与の支払いがあったかどうかでは決まりません。

待機期間が「連続した3日間」であることが重要であり、例えば、2日間休んで出勤した後に再び休んだ場合は、待機期間が完了していないため、傷病手当金の対象とはなりません。

休業期間中に給与の支払いがない（一部給与がある場合は差額支給）

原則として、傷病手当金は休業期間中に給与の支払いがない場合に支給されます。また、給与が支払われている場合でも、その金額が傷病手当金よりも少ない場合には、差額が支給されます。これは、傷病手当金が生活を支えることを目的としているためです。ただし、具体的な支給条件や手続きについては、各種保険規定を確認することが重要です。

傷病手当金の支給期間：通算1年6ヶ月の考え方

傷病手当金の支給期間は、支給が開始された日から通算で1年6ヶ月です。2022年1月1日以降に支給が開始された傷病手当金については、支給開始日から通算して最長1年6ヶ月の期間、傷病手当金が支給されます。途中で症状が改善し、仕事に復帰するなど傷病手当金が支給されなくなった期間があっても、その期間は通算日数に含まれません。条件を満たせば、1年6ヶ月に到達するまで支給を受けられることがあります。。なお、最初に傷病手当金が支給された日が2020年7月1日より前である場合は、従来の最長1年6ヶ月のルールが適用されることに留意が必要です。

出典：全国健康保険協会「傷病手当金 | こんな時に健保」

https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/cat320/sb3170/sbb31710/1950-271/

健康保険の資格喪失後の継続給付：退職後の受給条件

健康保険の加入者が退職すると、通常は健康保険の資格を失いますが、特定の条件を満たすことで、退職後も傷病手当金の継続給付を受けることが可能です。具体的には、退職日の前日までに被保険者期間が1年以上であり、退職日の前日に傷病手当金を受け取っているか、または傷病手当金の支給条件（例えば、病気や怪我により働けない状態であること）を満たしている必要があります。そのうえで、資格喪失後も引き続き労務不能であることが要件です。ただし、退職後に働ける状態になった場合は、継続給付が打ち切られます。詳細な条件や手続きについては、健康保険組合に確認することをお勧めします。

傷病手当金の計算方法：1日当たりの受給額の算出

傷病手当金として1日に受け取れる金額は、支給開始日以前の継続した12ヶ月間の各標準報酬月額を平均した額を30で割り、その2/3に相当する金額です。ただし、受給開始日より前の健康保険への加入期間によって計算方法が異なります。加入期間が1年を超える場合は、基本的に2/3の金額を受け取ることができますが、1年未満の場合は、標準報酬日額の算定に用いる基礎額が異なります。直近の継続した各月の標準報酬月額の平均と、保険者が示す全被保険者の平均標準報酬月額のうち、低い方を用いるなどの違いがあります。

支給開始日以前の加入期間が12ヶ月以上の場合の計算方法

受給開始日より前の健康保険加入期間が12ヶ月以上ある場合は、次の計算式によって1日当たりの受給額を計算します。1日当たりの受給額 ＝ 支給開始日以前の継続した12ヶ月間の各標準報酬月額の平均額 ÷ 30日 × 2/3 ※標準報酬月額とは、健康保険料や厚生年金保険料を計算するために、給与などの報酬月額を区切りの良い幅で区分したものです。

例：受給開始日前の8ヶ月間の標準報酬月額が30万円、それ以前の4ヶ月間が26万円の場合、1日当たりの受給額は

• （26万円×4か月＋30万円×8か月）÷12か月＝約28万6,666円

• 28万6,666円÷30日＝約9,555.5円（端数処理を四捨五入）

• 9,556円×2/3＝6,371円（端数処理を四捨五入）

このように、給付日額は6,371円となります。

支給開始日以前の加入期間が12ヶ月未満の場合の計算方法

受給開始日より前の健康保険加入期間が12ヶ月未満の場合は、①その期間の平均額か②全国平均標準報酬月額（協会けんぽの場合約32万円）のいずれか少ない方の金額を用いて1日当たりの受給額を計算します。

受給額の計算式は、1日当たりの受給額＝（1）または（2）のうち、いずれか少ない方の金額÷30日×2/3です。

（1）受給開始日が属する月の直前の、継続した各月の標準報酬月額の平均額

（2）加入している健康保険組合等の前年度9月30日時点における全被保険者の平均標準報酬月額

ただし、具体的な条件や計算方法は保険の種類や加入状況によって異なる場合がありますので、詳細は関連する勤務先でご相談ください。

傷病手当金の支給調整・支給停止：支給額が調整されたり支給されないケース

 傷病手当金を申請した場合、状況によっては支給が停止したり、受給額が減額されることがあります。たとえば、休業中に会社から給与が支払われている場合、傷病手当金は減額されるか、支給されないことがあります。給与の日額が傷病手当金の日額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。

労災保険から休業補償給付を受けている期間中は、傷病手当金は支給されません。ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。また、他の理由で休業補償給付を受けている場合も傷病手当金の支給はありませんが、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。

傷病手当金の原因となった病気や怪我により障害厚生年金または障害手当金を受け取っている場合も、原則として傷病手当金は支給されません。ただし、障害厚生年金の額（同じ理由で障害基礎年金が支給されている場合は、その合計額）を360で割った金額が傷病手当金の日額よりも少ない場合、その差額が支給されることがあります。退職後も条件を満たすことで傷病手当金の継続給付を受けることが可能ですが、老齢年金（老齢基礎年金、老齢厚生年金など）を受け取っている場合、原則として傷病手当金は支給されません。ただし、老齢年金の額を360で割った金額が傷病手当金の日額よりも少ない場合、その差額が支給されることがあります。

傷病手当金の申請方法：必要な手続きと書類

傷病手当金を申請する際には、定められた手順と書類を準備する必要があります。ここでは、申請の手順を段階的にご説明します。まず、病気や怪我によって長期間の休養が必要となった場合は、勤務先にその旨を伝えましょう。業務の引き継ぎなどが必要となることも考えられるため、できるだけ早く連絡することが大切です。また、有給休暇や休業に関する取り扱いについても、併せて確認しておくと安心です。次に、待機期間を完了させる必要があります。連続する3日間の待機期間が満了すると、4日目以降の休業に対して傷病手当金が支払われます。待機期間中に、加入している協会けんぽや健康保険組合のホームページから傷病手当金支給申請書を入手しておくと、申請準備が円滑に進められます。3日間の待機期間が終わったら、傷病手当金支給申請書に必要事項を記入し、添付書類を揃えます。申請書には、申請者本人、医師、事業主が記入する欄があるため、記入漏れがないように注意しましょう。添付書類は、申請者の状況に応じて異なるため、事前に確認することが重要です。

協会けんぽに申請する場合、一般的に以下の書類が必要になります。

• 支給開始日より前の12ヶ月以内に勤務先が変わった場合：以前の勤務先の名称、所在地、勤務期間を証明できる書類

• 病気や怪我の原因が第三者の行為による場合：第三者行為事故状況報告書

• マイナンバーを申請書に記載した場合：本人確認書類（マイナンバーカードの写しなど）

• 障害厚生年金、障害手当金、老齢退職年金を受け取っている場合：年金証書や年金額変更通知書の写し

• 労働災害保険から休業補償給付を受けている場合：休業補償給付支給決定通知書の写し

• 被保険者が亡くなり、相続人が申請する場合：被保険者との関係性を証明できる戸籍謄本必要な申請書類と添付資料がすべて準備できたら、通常は勤務先を通して提出します。退職されている場合は、ご自身で直接保険機関に提出してください。

詳細は協会けんぽにご確認ください。

傷病手当金の申請で注意すべき点： 2つの重要ポイント

傷病手当金の申請を行う際には、いくつかの重要な点に留意する必要があります。傷病手当金は、申請後、書類に不備がなければ通常1～2ヶ月程度で支給されますが、保険機関や勤務先の状況により、さらに時間がかかる場合もあります。そのため、給付までの期間を考慮して、生活費や治療費の準備を事前に進めておくことが重要です。また、傷病手当金の請求には時効があり、支給対象となる「各日」ごとに、その翌日から2年が経過すると請求できなくなります。

「働けなくなった日から一括で2年」ではなく、休業日（支給対象日）ごとに2年で時効が進行する点に注意が必要です。請求漏れを防ぐためにも、早めに申請手続きの準備を進めましょう。

働けない期間の備え：民間の保険も選択肢に

病気やケガで仕事ができなくなった際、傷病手当金は一定の収入をサポートする制度です。ただし、給付開始までの期間がかかる場合があり、元の給与を完全にカバーできるわけではありません。傷病手当金は主に被用者保険（協会けんぽ・健康保険組合など）にある制度です。市区町村の国民健康保険（国保）では、原則として傷病手当金がない一方、国民健康保険組合（国保組合）や一部の制度設計では、規約等により給付が行われる場合もあります。加入先によって取り扱いが異なるため、詳細は各窓口で確認ましょう。

もし傷病手当金を受け取れない場合、病気やケガで働けなくなったときに収入が途絶えてしまいます。働けない期間の発生に備えて、医療保険や就業不能保険などの民間の保険を活用し、リスクに備えることも検討しましょう。

まとめ

傷病手当金は、病気やケガで仕事が困難になった際の生活を支える大切な制度です。給付要件、給付期間、計算方法、申請手続きを正確に理解し、必要な時にスムーズに申請できるよう準備しておきましょう。また、民間の保険を組み合わせることで、経済的な不安を軽減し、安心して治療に専念できる環境を整えることができます。

よくある質問

Q1:うつ病などの精神的な病でも傷病手当金はもらえますか？

業務とは関係のない個人的なストレスなどが原因でうつ病を発症し、医師によって仕事ができない状態であると判断された場合は、傷病手当金の給付対象となる可能性があります。ただし、具体的な給付の可否は、医師の診断内容や個別の状況に依存します。

Q2:待機期間中に有給休暇を取得した場合、傷病手当金はもらえますか？

待機期間中に有給休暇を取得した場合でも、傷病手当金の給付条件を満たしている必要があります。待機期間は連続する3日間である必要があり、有給休暇や土日祝日も含まれます。待機期間が完了すれば、4日目以降の休業について傷病手当金が支給されます。

Q3:会社を辞めた後でも傷病手当はもらえますか？

退職日以前に継続して1年以上の被保険者期間があり、退職日に傷病手当金の受給要件を満たしている場合、退職後も引き続き傷病手当金を受け取れることがあります。ただし、退職後に一度でも就労してしまうと、その後は傷病手当金の受給資格を失います。また、老齢年金を受け取っている場合も、原則として傷病手当金は支給されません（老齢年金の日額よりも傷病手当金の日額が多い場合、その差額分のみ支給）。退職後の行動には十分注意が必要です。

Q.4:傷病手当金を受け取っている間、アルバイトはできますか？

傷病手当金は、仕事ができない状態にあることを前提として支給されます。傷病手当金を受給中にアルバイトなどを行う場合、その労働時間や内容によっては、就労可能と判断され、傷病手当金の支給が停止されることがあります。アルバイト収入がある場合は、必ず協会けんぽや加入している健康保険組合に相談してください。